Kortisonbehandlingar

KORTISONINJEKTIONER I AXEL OCH SKULDERLED

Subacromiellt impingement (Inklämningssyndrom, Subakromiellt smärtsyndrom)

Impingement är den vanligaste orsaken till axelsmärta. Tillståndet orsakas av trängsel av irriterade vävnader mellan överarmen och skulderbladstaket. Besvären uppstår på grund av långvarig överbelastning eller efter akut skada/trauma. Rörelsemässigt gör det ont att lyfta armen uppåt, ut från sidan av kroppen. Starka riskfaktorer är monotona och repetitiva rörelser i skuldra och arbete med händer ovanför huvudhöjd.

Den vanligaste anledningen till inklämningstillståndet är tendinos eller tendinit i någon av rotatorkuffmusklerna (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis). Supraspinatusmuskeln har sitt ursprung på baksidan av skulderbladet. Senan fäster på överarmens framsida. Muskeln hjälper till med att röra armen iväg från kroppen och roterar överarmen. Supraspinatustendinit innebär att supraspinatusmuskelns sena har blivit inflammerad. Inflammationen, som är den första fasen i läkningsprocessen och alltså naturlig, går vanligtvis över inom några dagar men vävnadsförändringar och värk kan kvarstå. Smärttillståndet kallas efter den första fasen istället för supraspinatus tendinos. Tendinos/tendinopati beskriver en degenerativ icke inflammatorisk förändring av en sena och tendinit är inflammation av sena.

Smärtan vid dessa sjukdomstillstånd placerar sig på utsidan eller framsidan av axeln och ofta strålar det ner i utsidan av överarmen. Nattlig värk förekommer, särskilt om man ligger på den drabbade sidan. Skada på supraspinatus orsakar 90% av alla impingement. En eller en serie kortisoninjektioner har ofta god effekt. Behandlingen har inte samma effekt på längre sikt. Behandlingen kan snabbt ge goda resultat men skadan tenderar att återkomma med enbart denna behandling. Rehabträning av rotatorkuffmuskulatur förkortas ofta och blir mer effektiv efter kortisonbehandling.

Subacromial bursit (Axelbursit, Bursitis subacromialis)

Vid impingement kan även en av de intilliggande slemsäcken, bursa subacromialis, bli inflammerad. Inflammationen leder till en svullnad av slemsäcken vilket skapar ytterligare trängsel. Subacromial bursit kan även uppstå efter trauma med efterföljande inflammation. Intensiv smärta lokaliseras till axelns fram- och ovansida. Smärtan provoceras när armen lyfts upp och ut från sidan av kroppen. Axeln är öm vid beröring. En akut uppkommen bursit är väldigt smärtsam. Kortisoninjektion är ofta mycket effektiv.

Artros i axelleden med inslag av inflammation (kapsulit/artrit)

Har man artros som grunddiagnos kan man få tillfälliga smärtskov, så kallad kapsulit/artrit. Ofta har man en svullnad. Den smärtlindring man kan vinna beror förstås inte på att artrosen behandlats, utan på att den sekundära inflammationen minskat. Behandlingen avslutas så fort föregående injektion ej gett ytterligare effekt på smärta och/eller rörlighet, eller när patienten blivit smärtmässigt helt bra.

Kalkaxel (Peritendinitis calcarea, Periartrit, Calcific tendinit, Kalkarea)

Kalkutfällning i eller omkring senorna i rotatorkuffen, oftast supraspinatussenan. Finns i såväl akut som kronisk form. Den akuta formen kännetecknas av debut med intensiv smärta utan föregående trauma vilket omöjliggör all aktivitet med armen och ofta förhindrar sömnen. Axeln är öm vid beröring. Smärtan över axelns fram- och ovansida minskar när armen hålls stilla intill kroppen. Smärtan gör axeln mycket svårundersökt. Den exakta orsaken är okänd men kan relateras till vissa metabola sjukdomar som onormala sköldkörtel- och diabetestillstånd. Enligt en teori uppstår den mest akuta smärtan då kapseln kring kalkhärden blivit utspänd och är på väg att brista. En plötslig lindring kan upplevas vilket då skulle motsvaras av att kapseln brister och trycket i härden släpper. Den drabbade är oftast i åldern 40–60 år. Responsen på kortisoninjektion är mycket god. Ofta smärtfri ett dygn efter injektionen. Påfyllnadsdos ges vid återbesök efter två dagar. Kroniska formen av kalkaxel uppvisar liknande symtombild som vid impingement.

Akromioklavikularleden (AC-leden)

Leden mellan nyckelbenet och skulderbladets övre benutskott (akromion). Artros ger symtom i form av vällokaliserad smärta över AC-leden. Det föreligger också distinkt palpationsömhet över leden, i motsats till impingement där smärtan är mer diffus. Ofta uppstår en ömmande knöl kring leden på grund av benpålagringar. AC-ledsartros utlöser ofta smärta vid horisontell inåtföring av armen.

Långvarig styrketräning kan leda till artros och benpålagringar i AC-leden. Det kan också leda till att benet i själva yttre nyckelbensänden luckras upp. Det senare kallas för ”weightlifters shoulder”. Andra riskgrupper för att utveckla artros är äldre och hantverkare som arbetar över huvudhöjd. Trauma och överbelastning (ex bärande av tung ryggsäck) kan ge kapsulit/artrit. Fysioterapi hjälper inte. Kortisoninjektion ger god effekt.

Sternoklavikularleden (SC-leden)

Sällsynt, men kapsulit/artrit orsakar kraftiga smärtsymtom runt leden, med utstrålning upp efter halsen mot käken, samt ner över bröstmuskulatur. Leden är i regel svullen, kraftigt palpationsöm och inre delen av nyckelbensänden uppdriven.

Frusen skuldra (Adhesiv kapsulit, Frusen axel, Capsulitis adhesiva, Frozen shoulder)

Frusen skuldra anses bero på sammanväxning (fibrotisering) och kontraktur av axelns ledkapsel. Kan uppstå efter trauma men är vanligen idiopatisk, dvs utan känd bakomliggande orsak. Diabetes och hypotyreos är kända riskfaktorer.

Debuterar med en period av svår värk som ökar under några månader. Ofta nattlig värk och utstrålande värk nedom armbågen (Freezing phase). Värken avklingar så småningom men axelleden blir istället tilltagande stel främst i utåtrotation och sidolyft av skuldran (Frozen phase). Stelheten kvarstår ofta upp till ett år innan rörligheten successivt återkommer (Thawing phase). Hela tidsförloppet kan vara upp till två till tre år. Tillståndet brukar trotsa all tänkbar behandling även om muskulär behandling av främst m. subscapularis och kapselstretching kan ge viss effekt. Fysioterapi försämrar smärtan i första fasen, verkar ej hjälpa i andra fasen och hjälper till slut i tredje fasen, den så kallade upptiningsfasen (Thawing phase).

Kortisoninjektion ger god men kortsiktig effekt varför upprepade injektioner rekommenderas. Då diagnosen har ett långt förlopp är det viktigt med tidig behandling. Den första injektionen brukar vara utan tydlig effekt. Behandlingen utvärderas först vid återbesöket efter den andra injektionen vilket också innebär att man i praktiken alltid erhåller två injektioner. Behandlingsmetoden är effektiv både mot smärta och stelhet, men man kan inte räkna med att kortisonet helt skall återställa rörligheten i leden; för detta krävs oftast efter avslutad kortisonbehandling traditionella rehabmetoder såsom kapselstretching.

En systematisk granskning av 65 olika studier gjordes år 2020 (1). Granskningen gjordes av olika behandlingar och visade att kortison var mer effektiv än övriga interventioner avseende effekt på smärta och funktion. Kortisonets överlägsenhet varade i 6 månader. Resultaten av studien ledde till att granskarna föreslog att kortison bör erbjudas patienter med frusen skuldra redan vid första vårdkontakten. Man föreslog även att kortisonbehandling bör åtföljas av ett hemträningsprogram för att maximera chansen till återhämtning 1. Challoumas D, Biddle M, McLean M, Millar NL. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2029581. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29581 De patienter som inte svarar tillfredsställande är i regel de med diabetes, och även välreglerade diabetiker kan ha mycket terapiresistenta ”diabetesaxlar”. I de fall där du som patient inte blir botad är det viktigt att känna till tillståndets natur, i det att naturalförloppet gör att den oftast självläker inom 2 år. Denna tid kan i många fall förkortas avsevärt om du erhållit kortisonbehandling.

KORTISONINJEKTIONER I HÖFT

Trokanterit (Trokanterbursit, Glutealbursit)

Mycket vanlig sökorsak inom primärvården. Oftast kvinna i övre medelåldern. Smärta provoceras vid gång framförallt uppför. Ofta smärta när ligger på affekterad sida. Det finns två olika bursiter; trokanterbursan och den gluteala bursan varav den sistnämnda vanligare drabbas av inflammation. Behandlingen startar med stretching, eftersom flertalet av dessa smärttillstånd orsakas av kort muskulatur. Stretchingen måste dock utföras på rätt sätt och är smärtsam.

Kortisoninjektioner har mycket god effekt på kort sikt men ej efter 3-6 månader. Många blir smärtfria dagen efter men det är rehab som botar. Höftledsartros gör mer ont vid inåtrotation av höftled medan trokanterit smärtar vid utåtrotation. Om avsaknad av smärta vid inåt- och utåtrotation så bör tensortendinit övervägas. Tensortendinit orsakas av överbelastning och förekommer främst hos yngre idrottsutövare som ägnar sig åt långdistanslöpning. Undersökningen är i regel helt negativ utöver lokaliserad palpationsömhet.

KORTISONINJEKTIONER I KNÄ

Artros i knäleden med kapsulit/artrit

Har man artros som grunddiagnos kan man få tillfälliga smärtskov så kallad kapsulit/artrit. Ofta har man en svullnad. Vid kapsulit är böjförmågan i knäleden mer begränsad jämfört med sträckförmågan.

Den smärtlindring man kan vinna beror förstås inte på att artrosen behandlats, utan på att den sekundära inflammationen minskat. Klar effekt av kortison men ej längre än sex månader. För både kapsuliter och artros avslutas behandlingen så fort föregående injektion ej gett ytterligare effekt på smärta och/eller rörlighet, eller när patienten blivit smärtmässigt helt bra. NSAID är olämpligt för äldre patienter med högt blodtryck. Här fyller kortisoninjektion en viktig funktion.

Vid svullnad planeras aspiration av ledvätska vilket innebär att knät töms på överflödig ledvätska. Avlägsnande av svullnad i knäleden kan hjälpa till att öka knäledens rörelser och bidra till att ytterligare minska din knäsmärta. Ledvätskan inspekteras före injektion med kortison.

Kortison ges ej vid misstanke om septisk artrit (bakteriell infektion i en led). Upptäcks hemartros (blod i en led) efter trauma injiceras inte kortison

Bakercysta

En bakercysta är en svullnad i knävecket. Den bildas när den slemsäck som sitter på baksidan av knät innehåller mer vätska än vanligt.

Cystan kan försvinna av sig själv. Beror vanligtvis på överbelastning av knät i kombination med problem i knäleden. Det kan till exempel vara artros, en ledinflammation eller en meniskskada. Bakercystan kan ofta behandlas med kortison via knäleden då de ofta kommunicerar till en del. Cystan kan även punkteras om den blivit så stor att den värker och spänner i knävecket. Samtidigt sprutas kortison in, vilket kan göra att cystan drar ihop sig. Bakercystan kan behöva opereras bort om du har svåra besvär.

Infrapatellar bursit, Prepatellar bursit, Suprapatellar bursit, Pes Anserinus bursit

Det finns flera bursor på framsidan av knät. Pes Anserinus bursit kännetecknas av överbelastning/inflammation i slemsäcken som ligger djupt om tre senor som kallas gåsfoten pga dess utseende. Lokaliserad smärta på en punkt på insidan av skenbenet. Vätskefylld bursa bör evakueras före injektion. Bursorna på knäts framsida är ofta blodtillblandade vilket tillhör normalbilden. Kortison ges förutsatt att det inte finns något bakomliggande trauma där man kan misstänka skelettskada i området. Ett observandum är att dessa ytliga bursor relativt ofta är infektiösa på grund av sitt ytliga läge och frekventa kontakt med omgivningen och då injiceras inte kortison. Därför inspekteras alltid aspiratet före injektionen

KORTISONINJEKTIONER I FOT

Plantar fasciit (med eller utan ”Hälsporre”)

Vanligt, inte minst hos löpare och idrottsmän, men kan drabba vem som helst. Behandlingen börjar med inlägg, bra skoval, stötvågsbehandling, tejpning och NSAID. Kortison övervägs när andra behandlingsformer gett otillräcklig respons. Injektionen är i princip sistahandsval. Behandlingen ger kortvarig effekt upp till en månad. Botar ej men kombinationen kortison i smärtlindrande syfte kan vara indicerat för att du ska kunna utföra din rehabilitering (”window of opportunity”).

Mortons neurom (Mortons metatarsalgi, nervinklämning i framfot)

Information om att undvika trånga skor är viktig. Initial behandling innefattar avlastning med främre pelott samt eventuell kortisoninjektion. Efter kortison upplever 30 procent av patienterna smärtlindring men ingen säker effekt på lång sikt. På grund av närhet till perifera nerver i foten används ej bedövningsmedel. Att slå ut dessa kan upplevas obehagligt, vilket också är helt onödigt eftersom injektionen i regel knappt känns alls även utan bedövning.

Hallux rigidus (artros i stortån/MTP 1-leden)

Hallux rigidus betyder stel stortå och är detsamma som artros i leden vid basen av stortån. Det är den vanligaste artrosförändringen i foten och noteras hos ungefär 2,5 procent av befolkningen över 50 år. Smärtor vid avveckling av steget. Belastar ofta på fotens utsida. Går ofta med korta steg.

Patienten rekommenderas rymliga skor med anpassat inlägg, eventuellt med rullsula. Vid ökad smärta och inflammatoriskt inslag rekommenderas NSAID och eventuell lokal kortisoninjektion. Kortison ger effekt i tidiga stadier men sämre effekt vid långt gången artros. Operation vid kvarstående besvär trots rymliga skor.

Subkutan akillesbursit (Subcutaneous calcaneal bursitis, Bursitis calcanei, Retrotendinös bursit, Bursitis subcutanea calcanea)

Slemsäcksinflammation i den ytliga bakre delen av hälbenet. Subkutan akillesbursit ger smärta lokaliserad på baksidan av hälbenet. Ofta syns en rodnad. En svullnad eller svampighet kan kännas när man trycker med fingrarna.

Om en led eller en sena överbelastas under en längre tid och irriterar slemsäckarna kan en inflammation uppstå. Tätt sittande skor som gnuggar baksidan av hälen kan irritera bursan. Kvinnor som bär högklackade skor löper störst risk för detta tillstånd. Av hänsyn till potentiell rupturrisk av akillessenan undviker jag att ge kortison av den djupa främre slemsäcken vid hälbenets övre kant (Retrocalcaneal/retrokalkaneär bursit).

KORTISONINJEKTIONER I ARM/HAND

Tumbasartros (CMC 1 artros, artros i tummens grundled)

Tumbasartros är ett vanligt problem. En övervikt av dem som drabbas är kvinnor i medelåldern. Artros i tumbasen ger smärta vid grepp mellan tumme och pekfinger. Krepitationer (knaster från leden) och rörelseinskränkning främst bakåt rörelser vid utsträckt tumme. Ofta klar uppdrivning av leden med svullnad och rörelsesmärta. Inte sällan engageras båda sidors tummar. Kortison lindrar smärtan effektivt.

SMS-tumme

SMS-tumme är en belastningsskada i tummens leder och muskulatur orsakad av sms-skrivande på mobiltelefoner. Tummen är utformad för att kunna gripa tag i något, inte flyttas runt i hög fart. Rörelsen kan, om den upprepas tillräckligt ofta, ge symtom såsom smärta omkring tumbasleden. Avlastning anses som det bästa sättet att motverka SMS-tumme, men ytterligare behandling med kortison kan vara effektivt.

Lateral epikondylit (tennisarm/musarm)

Kortisoninjektion för den här diagnosen har alltmer ifrågasatts på senare år. Detta med rätta. Vi har alternativa behandlingsmetoder med god effekt. Både akupunktur och stötvågsbehandling har likvärdig effekt. Injektionen är i princip sistahandsval. Den snabbaste lindringen erhålls dock av kortisoninjektioner. God kortsiktig effekt. Ingen förändring i långsiktig smärta vid upprepade injektioner. Injektion för smärtlindring och därefter rehabilitering alternativt när man provat andra behandlingar utan effekt. Botar ej men kombinationen kortison i smärtlindrande syfte kan vara indicerat för att du ska kunna utföra din rehabilitering (”window of opportunity”).

Olekranonbursit (slemsäcksinflammation i armbågen)

Vätskefylld bursa bör evakueras före injektion. Bursan på armbågen är ofta blodtillblandad vilket tillhör normalbilden. Kortison ges förutsatt att det inte finns något bakomliggande trauma där man kan misstänka skelettskada i området. Ett observandum är att bursan relativt ofta är infektiös på grund av sitt ytliga läge och frekventa kontakt med omgivningen och då injiceras inte kortison. Därför inspekteras alltid aspiratet före injektion